践行“中国式抗癌”：转移性胰腺癌治疗反思

　　著：徐克成

　　转移性胰腺癌的预后极为严重。迄今尚无有效治疗。吉西他滨为基础的系统化疗被认为是进展性胰腺癌主要治疗手段，但副作用大。 一份荟萃分析收集6篇随机对照研究共298例患者，比较了动脉内灌注和全身性化疗的效果，显示前者优于传统口服或静脉化疗(PloS One 2012)。但新近中国一家综合医院报告，274例进展性胰腺癌接受一个周期动脉灌注化疗，另80例接受2个和更多周期化疗。全部病例中位总生存期7个月，6、12和18个月生存率分别为48%、28%和18%，接受上述两种方法的患者生存期没有差异(Medicine[Baltimore]. 2016)。

　　对于转移性胰腺癌，主要治疗目的是延长患者生存期以及维持较好生活质量。最近，笔者仔细研究了正在我院住院的二位胰腺癌伴肝转移患者，均为女性，年龄相似，第一位在我院先后接受6次治疗，迄今生存3年3个月，自我感觉良好;第二位从发病到现在8个月，在外主要接受化疗，近期入住我院，由于全身情况差，血小板低，尚未能接受特殊治疗。

　　●例1： Litasarikarwita 女，56岁，印尼籍。

　　2013年2月因上腹部不适，皮肤巩膜黄染就诊于当地医院，PET-CT检查显示胰头癌，4.1 ′4.7 cm，肝脏多发占位，诊断胰腺癌肝脏多发转移，活检病理：胰腺中分化腺癌。诊断胰腺癌IV期(T2N1M1)。接受吉西他滨化疗，1.6 g，8次。白细胞降至1.4′109/L，体重减轻3 公斤。复查CT，肿瘤无缩小 ;

　　2013年5月6日就诊于我院。当时CEA 206 mg/ml，CA19-9值为975 u/ml。给予区域性动脉灌注化疗：吉西他滨1.6 g加顺铂80 mg;胰腺肿瘤经皮冷冻消融+125碘粒子35粒植入。术后第4天复查CEA降至136 mg/ml，CA 19-9 降至474 u/ml;

　　2013年6月26日，给予胰腺肿瘤碘粒子植入、肝转移瘤冷冻消融加碘粒子植入。口服替吉奥 40 mg，一日2次，1年后自行停服;

　　2013年12月，PET-CT复查：胰腺头部冷冻和碘粒子植入后改变，肿瘤活性受抑制，肝S4、S8 新发转移灶，肝内胆管和胰管扩张。再次给予胰腺肿瘤和肝内转移瘤冷冻消融和碘粒子植入;

　　2014年3月CT复查：胰腺肿瘤活性部分强化，肝S8 有新转移灶。给予更换胆道支架、肝转移瘤碘粒子植入;

　　2016年7月12日患者入院复查：全身情况良好，无特殊主诉。CT显示：胰腺原发性肿瘤和肝内转移灶稳定。给予区域动脉化疗和自然杀伤细胞(NK)输注。

　　例2：杨XX，女 ，64岁。中国江苏籍。

　　2015年10月出现上腹部不适，2个月后患者出现尿黄、巩膜及皮肤黄染，CT检查提示：胰头部占位伴周围脂肪间隙模糊、小淋巴结、胰腺萎缩，胰管扩张，肝内外胆管轻度扩张，考虑为胰腺恶性病变;

　　2015年12月30日行ERCP术及胆总管塑料支架(10Fr)植入术;

　　2016年02月行十二指肠镜下胰腺肿块穿刺活检，病理：胰腺腺癌;

　　2016年1月15日接受化疗：吉西他滨1.4g，第1、8天，+尼妥珠单抗400mg，2016年1月29日接受放疗;2016年2月16日减量化疗：尼妥珠单抗400mg ，第1、7天 ，加上吉西他滨1g，预计第1、8 天，每21天为一周期。但因血小板下降，36′109/L，白细胞降至2.8′109/L，未给予第8天吉西他滨化疗;

　　2016年3月8日复查腹部CT示疾病“稳定”， 行原方案减量化疗：尼妥珠单抗400mg +吉西他滨 0.8g ;

　　2016年4月患者持续间断发热，体温最高为40.4℃，复查CT提示：双肺多发结节，右下肺及左上肺炎症，双侧胸腔积液伴肺组织膨胀不全， 胰头部占位，胰周及腹膜后淋巴结转移，肝内多发转移瘤，较大者位于肝S7段，直径约为3.4cm，新出现左肾上腺转移，大小约1cm*1cm;

　　2016年05月23日B超胆囊穿刺引流术，辅以抗感染治疗， 给予更换胆总管金属支架;

　　2016年7月首次入我院。消瘦，进食少，外周血血小板小于40 ′109/L 。CT显示多发性肝内转移，胰头部占位性病变，胰周及腹膜后淋巴结转移(见图)。

　　上述两个病人均为“与癌共存”，但前者已生存3年多，目前健康情况良好， 预计还能继续生存下去;后者，虽然从起病到现在仅有8个多月，但目前全身情况很差，处于反复感染、发热、疼痛的痛苦状态下，预计生存期仅几个月。

　　反思二位胰腺癌患者的治疗经过和结果，需要联系汤钊猷院士提出的“中国式抗癌”策略。“消灭”与“改造”并举是中国式抗癌的主要模式。上述第2个病例接受的治疗仅仅是“消灭”：化疗-放疗-化疗， 这是按照美国NCCN指南进行的。在化疗期间，转移加剧，肝内转移灶增加，发生肾上腺转移，化疗的不良反应包括感染、白细胞和血小板降低，一直持续到几个月后的今天;第1个病例能取得如今的效果，得益于“中国式抗癌”。初期她也接受“消灭”性化疗，但治疗后肿瘤标志不降反升，后来，她接受的是局部“消灭”，包括冷冻消融、125碘粒子植入(近距离放疗)、区域性化疗，加上“改造”性治疗，主要是免疫治疗(树突状细胞和细胞因子诱导性杀伤细胞，即T细胞)，以及小剂量化疗，目的在于抑制免疫抑制性T细胞)。

　　“改造”包括改造癌细胞本身、改造癌细胞生长的微环境以及改造患有肿瘤的机体。看来，能让像转移性胰腺癌这样恶性的癌症患者生存下来，主要依赖“改造”。

　　最近，阿拉伯著名的半岛电视台属下的报纸FEATURESHEATH (24 June 2016)，发表了自由记者RalucaPietroiu写的一篇长篇报道，题目是“China’s cancer doctor for the very sick and very rich” ( 大意是：中国癌症医生：为了疾病很严重很富裕的人)，副标题是“Dr Xu Kecheng wanted to find a way foradvanced-stage cancer patients to live with the disease rather than die from it” (徐克成医生希望找到一种途径，让进展期癌症患者与癌共存，而不是死于疾病)。文中记述了丹麦胰腺癌病人和她的医生的故事。

　　节录如下??

　　“但是，对复大医院的怀疑持续几年。2008年，丹麦报纸报道一位哥本哈根的患者，因患第4期胰腺癌而去复大寻求治疗。但哥本哈根大学实验性癌症治疗科主任医生Ulrik Lassen，表示怀疑，认为复大的治疗给病人提供的是虚假的希望。

　　“GurliGregersen，一位丹麦病人，从2008年生存到今天。2007年，68岁的退休教师被诊断为4期胰腺癌，她接受了几个周期化疗后，丹麦医生告诉她，回家吧，与家人共享生命的最后几个月吧。但是Gregersen 的女儿没有放弃，她阅读了关于复大的故事，建议母亲试一试。这位退休教师卖掉了自己的公寓，在2008年春飞往广州。她接受了冷冻治疗、免疫治疗和其他治疗，然后飞回家。

　　“ ‘我仅仅期望生命稍微延长一点，可能半年吧，让我开心一些。’ Gregersen说。‘(现在)我没有感到累，没有皮包骨，没有疼痛。你知道，我愈来愈好。’ 此后，她每年来到复大接受免疫治疗和其他微创治疗。她现在过着田园诗般生活…… ”。

　　“她说，她的丹麦医生回避讨论她在中国接受的治疗，甚至当她带回广州做的最新扫描结果时，仍然质疑(在中国)做的新试验。”

　　我不因为丹麦医生对我们的怀疑而不快，相反，这是可以预期的。2009年，在Gregersen生存一年后，我和我的同事，就曾与她的丹麦医生们，面对面交锋。事到今天，身患胰腺癌的Gregersen女士，已健存8年，他们仍是不敢面对事实。这就是西方某些医生的傲慢，无道理的傲慢。

　　其实，几年来，围绕着治疗策略的争论，我与不少外国医生的争论从未停止。只要中国还在崛起，这种争论就要继续下去。汤钊猷院士说：“变革是硬道理”。学习西方，也要藐视西方，更重要的是，超越西方。自信，自立，自力，就能自强，就会真正建立起有中国理念、中国元素和方案的中国式治疗。